Terapeútica Dermatológica Tópica
La piel, la cubierta externa que reviste todo el cuerpo y se insinúa en los orificios naturales, no es como se cree una simple envoltura inerte, sino un órgano complejo anatómico y funcional ligado a la fisiología y patología de todo el organismo. Además de estar sujeta a agresiones del medio externo, también participa en muchos trastornos internos: Infecciosos, inmunológicos, de tipo nutricional, hormonales, congénitos o malignos.
Por ser las enfermedades de la piel fácilmente visibles, son más accesibles para su reconocimiento y diagnóstico que las de otros órganos y podemos evaluar, al igual que el paciente, el resultado de la terapia. Muchas de ellas suelen responder bien al tratamiento tópico y el problema estriba en elegir el más adecuado. El número y variedad de agentes tópicos existentes es enorme, por lo que se darán las pautas para elegir y aplicar el más apropiado.
Todo preparado dermatológico tópico consta de un vehículo o base y de uno o más compuestos o ingredientes activos con una acción farmacológica directa sobre la piel.
VEHICULO O BASE: La elección del vehículo apropiado es tan importante para el éxito del tratamiento como la elección del ingrediente o ingredientes activos. Se dice que el vehículo es el arte y ciencia de la Dermatología. En general, las erupciones agudas, exudativas y vesiculares deben tratarse con agentes tópicos a base de agua; las placas crónicas, gruesas y liquenificadas con pomadas oclusivas o pastas y los estados subagudos, con vehículos intermedios.
El vehículo o base puede tener 4 formas físicas: Sólido (polvos); Semisólido (pasta, crema, ungüento y gel); Líquido (loción, tintura) y gaseoso (aerosol, espuma).
En general podemos decir que el vehículo está constituido por polvos, líquidos, aceites y grasas o sus combinaciones. Los líquidos más ampliamente usados son el alcohol etílico y el agua, esta última, hervida o directamente de la llave del chorro. Los aceites y grasas pueden ser de origen vegetal (olivo, algodón), animal (lanolina) y mineral (Aceite mineral, vaselina y parafina).
Los polvos, son sólidos finamente divididos, el tamaño de la partícula es homogéneo, solubles o insolubles en el agua y se emplean como secantes por su capacidad de absorción de la humedad y también por su efecto reductor de la fricción. Se usan en forma profiláctica para evitar irritación e intertrigo y los más utilizados son el talco, óxido de zinc, almidón, a los que puede agregarse antibióticos y antimicóticos. Pueden utilizarse solos o en otros vehículos.
Baños y compresas húmedas: Los baños medicados son útiles en dermatosis extensas, pruriginosas, eccematosas e impetiginizadas puesto que se distribuye en forma proporcional sus efectos sedante, antipruriginoso, emoliente y antiinflamatorio. Las compresas húmedas consisten en la aplicación de una solución acuosa a la piel por medio de lienzos que han sido saturados con la mezcla. Al igual que los baños, enfrían la piel inflamada y pruriginosa, secan la exudación y las erupciones vesiculares y desbridan cuidadosamente costras y escamas. Deben tener una duración de 20 a 30 minutos y la temperatura de la solución puede ser fría, la del ambiente o tibia, prefiriéndose ésta última en los baños. Los ingredientes activos a emplear, dependerán por supuesto del diagnóstico del padecimiento: soluciones salinas en dermatosis secas (ictiosis); con almidón, harina de soya y avena como emolientes; soluciones de sulfato de cobre, permanganato de potasio y nitrato de plata en procesos infecciosos.
Lociones o Solución y Emulsiones: Las lociones son soluciones o suspensiones de polvos en agua, alcohol o mezclas de ellos y las emulsiones son lociones a las que se ha añadido aceite. Son útiles en dermatosis agudas o subagudas y pueden contener uno o más ingredientes activos como ácido salicílico, azufre, resorcina, etc. Se emplea en zonas pilosas e intertriginosas y evitarlas en erosiones y fisuras.
Tinturas: Son extractos alcohólicos de diversas sustancias, como la solución dermatológica de yodo al 1%, la de violeta de genciana y de podofilina. Tienen su indicación cuando se desea secar una superficie pequeña de la piel.
Cremas: Son mezclas de agua en aceite o de aceite en agua, a las que se les agrega agentes tensoactivos o emulsionantes (polisorbato 80, aceite de castor) para conservar relativamente estables las dos fases de aceite y agua.
Existen 4 bases o vehículos principales en las cremas:
Agua: Es el vehículo utilizado en pieles normales y representa la clásica crema
Aceite: Utilizado en pieles secas
Libre de aceite: Se utiliza en pieles grasas (oil free)
Libre de agua; Empleada en el camuflaje de las cicatrices
Al ser aplicadas sobre la piel se evanecen y la evaporación del agua produce una acción calmante y refrescante y el aceite persiste como una cubierta protectora.
Pomada o ungüento: Los términos ungüento y pomada se usan indistintamente por algunos autores y varían de las cremas por ser de consistencia más sólida. Cuando se les agrega polvos, se convierten en pastas. Todos estos preparados grasientos, por sí mismos, tienen propiedades terapéuticas: Refrescantes, secantes, queratolíticas, protectoras y lubricantes. Una de sus funciones principales es servir de vehículo a diferentes sustancias activas, que ejercen su efecto sobre la piel.
Debemos recordar que los preparados grasosos no deben ser utilizados en dermatosis eccematosas o infectadas, prefiriéndose en ellas los baños, compresas húmedas, lociones o tinturas según el caso. Por el peligro potencial de producir foliculitis, deben ser evitadas en áreas pilosas, excepto en situaciones especiales y su aplicación en los pies es preferible por la noche, para evitar la incomodidad del paciente durante el día, salvo en aquellos enfermos encamados.
Pasta: Preparado semisólido que contiene polvos, Es una pomada o ungüento al que se le agrega polvos, con la característica de que los polvos deben de representar el 50 % del peso total del producto, de las cuales la más conocida es la Pasta de Lassar
Gel: Es una emulsión (loción a la que se le agrega aceite) pero la base es un alcohol. El alcohol actúa como secante y tiende a ser fuerte. Se utiliza en las áreas pilosas y en la cavidad oral. Nunca en zonas ulceradas, erosiones, fisuras y áreas maceradas, Pueden ser irritativos.
Otros vehículos especiales:
Infusión: Agua caliente vertida sobre una sustancia con componentes medicinales, generalmente una planta (eucalipto, cascara de bálsamo, manzanilla, té verde, hoja de limón y naranja agria…)
Aerosol: Agua y sólido en un envase presurizado.
Espuma: Es una crema presurizada
Elixir: Es una tintura con azúcar
Linimento: Es una loción o tintura que requiere fricción
INGREDIENTES ACTIVOS: Estas sustancias tienen una acción farmacológica directa sobre la piel y las hay de muy variada naturaleza:
Antibióticos: Mupirocina, Retapamulina, Acido Fusídico, Gentamicina, Cloranfenicol, Eritromicina, Clindamicina, Vioformo. Debe de evitarse el uso de sulfonamidas, penicilina, estreptomicina, furacin y neomicina por su alto poder sensibilizante.
Antifúngicos: Bifonazol, Ketoconazol, Sertaconazol, Clotrimazol, Acido benzoico, Acido undecilénico, Tolnaftato, Tioconazol
Antivirales: Aciclovir
Antiparasitarios: Crotamitón, Permetrina, Ivermectina, Azufre, Xilol, Bálsamo del Perú
Corticoesteroides: Hidrocortisona, Betametasona, Prednicarbato, Fluticasona, Propionato de Clobetasol, Mometasona ...
Retinoides: Tretinoina, Adapaleno
Quimioterapéuticos: Bleomicina
Inhibidores de la Calcineurina: Pimecrólimus, Tacrólimus
Derivados de la Vitamina D3: Calcipotriol
Queratolíticos: Acido salicílico, Resorcina.
Antipruriginosos: Mentol, calamina, fenol.
Reductores: Alquitrán de hulla, crisarobina.
Antisépticos: Sulfato de cobre, permanganato de potasio, nitrato de plata, cloro, yodo
Cáusticos: Podofilina, ácido tricloroacético.
Otras drogas: Protectores solares (Octilmetoxicinamato, Benzofenona, Avobensona...); Champús terapéuticos (Acido salicílico, Selenio, Piritionato de zinc...); Repelentes de insectos (Toluamida); Cosmética y Fotodaño (Alfa hidroxiácidos, Acido hialurónico... )
Para finalizar, debemos recodar que:
- Toda dermatosis que afecte más del 10 % de la superficie corporal total.. Requiere terapia sistémica.
- No existe ninguna enfermedad de la piel en la que no pueda emplearse una terapia tópica y sistémica combinada.
- Con la terapia tópica se puede alcanzar concentraciones más altas de un medicamento en un punto específico del cuerpo
- La terapia tópica evita eventos adversos relacionados a la exposición sistémica de una droga.
- Nunca emplear solo tratamiento tópico en enfermedades complicadas (infecciones, ..)
- Cantidad de crema a utilizar: La unidad de medida empleada es el FTU o Unidad de la punta del dedo índice, que es la cantidad de crema necesaria para cubrir el 1 % de la superficie corporal total (superficie de la palma de la mano de un adulto) y en unidades de peso equivale a 0.5 g de crema.
